“藥物不良反應是兒童用藥中揮之不去的陰影。”
作者丨小魚魚
來源 | 醫(yī)學界兒科頻道
圖中的小女孩名叫浠諾，三年前的一場高燒中，由于用藥不當，已經(jīng)喃喃學語的她陷入了無聲的世界。據(jù)統(tǒng)計，每年像浠諾這樣因為用藥不當致聾的兒童約有三萬名，兒童用藥安全問題不僅牽動著萬千家長的心，也是全社會共同面臨的公共衛(wèi)生問題。
（圖片來源：央視網(wǎng)）
在央視記者對浠諾媽媽的采訪中，小編特別留意了這樣一段對話：
三年前，小浠諾發(fā)燒后，媽媽先后帶著她去了村醫(yī)務室、縣醫(yī)院，開了消炎藥和咳嗽藥。
浠諾媽媽 周艷俠：在我們農村那邊，沒有說問這個藥是什么成分，我們也不懂。
記者：所以到現(xiàn)在也不知道孩子到底是因為服用了哪個藥造成了這個聽力的損傷，神經(jīng)的損傷。
浠諾媽媽 周艷俠：對，當時用了好多藥，當時用了大概有四五樣、五六樣差不多，然后她那個是掰多少，因為她藥片長的都差不多。
（來源：央視網(wǎng)）
這段對話只有短短不到200字，信息量卻足夠大，從中可以引申出三點值得深究的關鍵性問題：
如此嚴重的藥物不良反應，“消炎和咳嗽藥”是否為“罪魁禍首”？
頂級醫(yī)學雜志JAMA的一項研究為解釋上述問題帶來一些提示。
研究者調查了2013-2014年，全美50多家醫(yī)院急診科發(fā)生的藥物不良反應（ADR）事件，研究共納入了近6000名兒童患者。調查顯示，對于0-5歲的患兒，抗生素是引起ADR最為主要的原因（56.4%），其次為疫苗因素（19.5%）；而對于6-19歲的患兒，抗生素還是引起ADR的最重要因素（31.8%），其次為抗精神病藥物（4.5%），而疫苗不再是引起ADR的重要因素（3.7%），以上結果均提示，抗生素類藥物是引起兒童藥物不良反應最主要的原因。
根據(jù)以上結果，研究者進一步“順藤摸瓜”：到底哪些藥物最有可能引發(fā)兒童ADR？
研究結果證實，對于19歲以下的兒童，在15種最易引起兒童ADR的藥物中，抗生素藥物占據(jù)了其中8種，包括阿莫西林、阿奇霉素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢地尼等，其中阿莫西林引起的ADR事件高達21.5%。
抗生素濫用引發(fā)的兒童藥物不良反應有哪些？什么藥物最有可能是小浠諾致聾的“元兇”？
抗生素所致的嚴重ADR事件主要包括過敏性休克、耳毒性、肝腎等臟器損害、益生菌群破壞四個方面。
過敏性休克
過敏性休克是一種可危及生命的、全身速發(fā)型嚴重過敏反應，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)癥狀，包括皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等，嚴重者可出現(xiàn)意識喪失、暈厥等癥狀，進而危及生命。有研究顯示，是否發(fā)生藥物過敏與機體因素密切相關，親代有過敏史者，藥物過敏的發(fā)生率顯著高于親代無過敏史者。對于高敏體質患兒，用藥時應密切觀察，如出現(xiàn)不良反應應立即停藥，及時處理。
耳毒性
至今已有18類100多種藥物被證實對聽力有影響，每一類致聾藥物機理不盡相同，有些藥物導致的耳聾是可逆的，有些則可造成聽力永久性損害。在眾多抗生素藥物中，氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、糖肽類等均有可能引起兒童可逆性或不可恢復的聽力損傷。而在我國，氨基糖苷類抗生素誤用或濫用致聾位于國內藥物致聾的首位，是最重要、最常見的藥物致聾原因，并逐漸發(fā)展成為導致新生兒先天和后天性耳聾以及成人耳聾的各種致聾因素之首，代表藥物包括鏈霉素、慶大霉素等。
肝腎等臟器損害
抗生素類藥物所致的肝臟損害約占ADR的24%-26%，依托紅霉素可引起亞急性肝細胞壞死，故在部分發(fā)達國家已停止應用于兒科；而氯霉素使用不當則會引起新生兒黃疸加重，并導致全身多器官功能衰竭。腎臟損害最常見于氨基糖苷類，大多與劑量和病程有關，危害極為嚴重。
益生菌群破壞
人體腸道內存在大量正常有益菌群，在不恰當?shù)貞每股刂委煏r，可能會破壞體內正常菌群，發(fā)生菌群紊亂，使腹瀉加重或遷延，甚至在用藥過程中出現(xiàn)霉菌、耐藥菌等引起的二重感染，處理不當還可能發(fā)展為敗血癥，危及患兒生命安全。
“大劑量聯(lián)合用藥”、“掰藥”是否合理？如何在兒童用藥時避免悲劇再次發(fā)生？
對于患兒家長而言，兒童用藥時往往存在三大誤區(qū)：
兒童使用抗生素，不能依賴家長的自主選購藥物，即使是細菌感染，也需要咨詢醫(yī)生決定是否使用抗生素。針對兒童常見的病毒感染，如感冒、流感、發(fā)熱（除非病情嚴重，通過醫(yī)生臨床經(jīng)驗高度懷疑細菌感染者）等都不宜使用抗生素。
與成人相比，患兒由于藥物代謝酶分泌不足或缺少，腎功能發(fā)育不完善，對藥物的清除能力差。有些家長治病心切，在常規(guī)劑量還未發(fā)揮作用時，自作主張盲目加大劑量，還有一些家長不懂得正確使用藥品，將藥物掰開、壓碎為孩子服用，這些行為都可能造成藥物過量引發(fā)不良反應。
患兒家長普遍認為，中藥是植物和動物藥，性平和且毒性小。但事實上，中藥在治病的同時也可能致病，例如馬兜鈴酸致腎病、小柴胡湯致間質性肺炎、麻黃及麻黃堿制劑引起中風、失眠、肝炎等多系統(tǒng)不良反應。孩子服用中藥時，應當考慮中藥是否正品、是否對證、是否存在超劑量用藥等問題。
對于臨床醫(yī)生，附贈預防兒童ADR發(fā)生的小貼士：
對于一些治療窗口窄的藥物，臨床醫(yī)生和臨床藥師可通過測定患兒血藥濃度，計算藥代動力學參數(shù)。根據(jù)患兒臨床特點設計個體化給藥方案，從而使藥物療效達到最高、不良反應降至最低。
靜脈輸液是兒科臨床常用的給藥途徑，也是兒童發(fā)生ADR的主要原因，且在治療中普遍存在抗生素聯(lián)合應用，亦可能增加了ADR的發(fā)生。因此，門診應提倡在不影響治療效果的前提下，盡量減少靜脈給藥的頻率，同時盡量減少藥物的合并應用，盡可能避免或減少ADR的發(fā)生。
來自國內三級甲等兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，超說明書用藥在門診及住院患兒均為普遍現(xiàn)象，住院患兒更為突出，臨床醫(yī)生應避免不必要的超說明書用藥，積極檢索追蹤國際相關疾病治療藥物的最新文獻，為超說明書用藥提供科學的文獻依據(jù)。
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